El Presidente del Gobierno (PG) de finales de noviembre realizó una afirmación de peso: dar un impulso a la estrategia de Salud Mental (SM), que pasaría a ser una prioridad de Gobierno para el año 2021.
Había un parón, entre otras razones, por los eternos desacuerdos existentes, a diversos niveles, en el seno de la salud mental, tanto de confrontación teórica, como de aspectos de los profesionales, o de las pertenencias a teorías científico-técnicas, otras al modelo asistencial, otras a la consideración de las personas que padecen problemas mentales, que ya no son pacientes ni padecen un trastorno, además pertenecer a uno u otro grupo de debate no implica que sea de una u otra ideología, aunque es cierto que suele incluirlo. Por ello, dimensionar la estrategia estatal de SM resulta ser una prioridad, comporta que los autores puedan integrar varias sensibilidades y los integrantes de los grupos renuncien a maximalismos en aras de conseguir acuerdos operativos para el conjunto de la SM, tanto desde la perspectiva científico-técnica como desde la asistencial y la gestora.
El “documento de la reforma de la psiquiatría y la SM” de 1985, supuso aportar contenidos básicos: la proyección del modelo comunitario de atención a la SM, el trabajo en equipos multidisciplinares, la normalización a la hora de considerar la asistencia de SM como integrante de la asistencia sanitaria general, la necesidad de formación e investigación para los profesionales de forma clara y, fundamentalmente, el reconocimiento de los derechos de los pacientes y de sus familias. Posteriormente las Comunidades Autónomas (CC.AA) debían realizar su trabajo, este trabajo de adaptación y desarrollo ha cursado de forma irregular y muy heterogénea a lo largo del tiempo, porque la priorización de las diferentes líneas establecidas se iban haciendo a un ritmo diverso y lento. Tras casi 35 años de LGS y una pandemia, ha llegado el momento de reformular la estrategia de SM, dando un contenido, preciso y ambicioso, al planteamiento formulado por el PG.
Se pretende exponer grandes retos estratégicos que existen en SM, desde la coordinación científica representa un honor coordinarla, pero también es una responsabilidad para que el marco estratégico no sea solo una mera formulación teórica general, sino que desarrolle los problemas reales de la SM para intentar aportar líneas de salida que sean posibles y evaluables.
La atención a los problemas mentales surgidos por el efecto de la pandemia covid-19, tiene una relevancia fuera de toda duda, emergen en la actualidad, pero se proyectan hacia el futuro sabiendo que el impacto tendrá una clara representación, aunque desconozcamos el alcance y la gravedad real, incluyen tanto a la población general (infancia, edad media de la vida, hombres y mujeres) como a los profesionales del sector sanitario. Se sabe que los mecanismos reactivos al padecimiento o convivencia con el covid-19 han podido desencadenar procesos mentales (casi todos del tipo ansioso o ansioso-depresivo) o a desestabilizar procesos preexistentes, todo ello con una clara repercusión en las relaciones familiares y sociales. Afortunadamente los trastornos de estrés postraumático son una minoría, pero tampoco se pueden olvidar. La respuesta desde el campo de la SM debe aportarse, pero es preferible que sea ordenada y articulada con programas concretos, evitando que sea dejada a su libre evolución.
En el contexto de los problemas emergentes en SM sabemos que, en el seno de las conductas adictivas, está proliferando lo que se conoce como adicciones comportamentales y, de todas ellas, la ludopatía por internet y dos líneas prevalentes en la adolescencia: la ciberadicción y el ciberacoso, que poseen efectos devastadores en el funcionamiento mental y emocional de las personas que lo sufren. Una forma de presentarse estos trastornos consiste en el incremento de los problemas de comportamiento de los y las adolescentes en el seno familiar, pudiendo originar lo que se conoce como maltrato familiar ascendente o violencia filio-parental, que no es más que la expresión violenta de los hijos o hijas hacia sus figuras parentales, con un incremento en la prevalencia y en la preocupación social, hasta el punto de constar en el informe anual de la fiscalía.
La conducta suicida representa un tema de preocupación creciente en la población y en el sistema sanitario. Las estadísticas nos dicen que en España hay unos 10 suicidios consumados al día, de los que el 10% acontecen en menores de 20 años de edad, y por cada suicidio se afectan una media de unas 6 personas de su contexto. Contemplar una intervención prioritaria y coordinada para la prevención de este tipo de conductas es necesario, incluyendo el diagnóstico y tratamiento precoz de procesos mentales considerados como factores de riesgo hacia la conducta suicida; la formación de profesionales sanitarios en la identificación de los riesgos de la conducta suicida y una política de información de la conducta suicida de forma franca y no sensacionalista. Este último punto ha conseguido la elaboración de un documento, pactado por diversos sectores implicados, de un gran interés para ser incluido en este punto de la estrategia de SM.
Es fundamental en sanidad abordar las causas. En esta línea de intervención precoz, la estrategia de SM debería integrar la importancia de la promoción de la SM de la población y la prevención de los problemas mentales. Abordar los inicios sintomáticos de los problemas psicóticos, lo que se conoce como “pródromos de psicosis”, como señalaba Clérambault, cuando el delirio aparece la psicosis ya es vieja, no podemos permanecer indolentes a la espera que aparezca el delirio, tal y como se señala en los sistemas de clasificación al uso.
Según la OMS la verdadera epidemia del siglo XXI será el incremento manifiesto de los trastornos de la serie depresiva. El FMI aporta un dato definitivo al asegurar que los trastornos depresivos representan la primera causa de días perdidos laboralmente por enfermedad y el Banco Mundial lo cuantifica diciendo que el gasto sanitario de la depresión se erige por encima de otros costes sanitarios. Esta tripleta de razones, junto con el elevado impacto social que supone, obliga a contemplar un abordaje científico y prioritario de los trastornos del humor por parte del sistema sanitario y resaltar su importancia en el seno de la estrategia de SM de cara al futuro, retomando y actualizando este tema.
Un mantra que se repite reiteradamente consiste en señalar a los trastornos de SM como problemas que tienden a la cronicidad, si bien es cierto que en muchos de los padecimientos de este tipo es así, no es menos cierto que acontece cuando los tratamientos no son los adecuados o se establecen tardíamente. Se comprueba que aparecen otro tipo de problemas que se han dado en denominar la “nueva cronicidad”, señalando las conductas de las personas tendentes a “depender” de la asistencia sanitaria de forma continuada y mantenida en el tiempo o bien como consecuencia y efecto de la intervención de los propios servicios, lo que se conoce como iatrogenia.
La SM tiene un gran efecto y se condiciona por los factores psicosociales que conforman el marco en el que se desenvuelve la intervención de la SM. En este orden de cosas, es un punto irrenunciable la consideración del reconocimiento explícito de la autonomía y los derechos de las personas que padecen algún problema de SM, que superen los contenidos de carácter más represivo o que afectan a la consideración humana, cual es el caso de las sujeciones mecánicas y la lucha activa frente al estigma de las afecciones mentales.
Este reconocimiento se une a la dirección de la intervención terapéutica que debe tender hacia una atención a las personas con problemas de salud mental basada en el modelo de recuperación, que incluye la no segregación social y el trabajo en y desde el contexto habitual de vida de las personas con padecimientos de SM. Asumir este planteamiento más allá de una mera formulación, resalta la atención preferente sobre y con las familias de las personas afectas de problemas de SM y, por consiguiente, un desarrollo fundamental de la intervención comunitaria. La clave de estas dos intervenciones sustanciales se potencian al desarrollar la Participación de la ciudadanía en todo el proceso, tal y como recomiendan la mayoría de los organismos internacionales sobre el particular y que ha desarrollado la propia OMS.
Es evidente que las líneas expuestas hasta ahora precisan de unos servicios que puedan desarrollarlas de forma adecuada y con calidad, por lo tanto es hora de revisar el marco asistencial en el que se van a implementar estas acciones. Se parte de una atención de base comunitaria, lo que implica el reconocimiento de que el territorio es algo más que una mera delimitación geográfica, el territorio implica el lugar donde se trabaja y que, por lo tanto, recibe y emite claros mensajes que deben ser escuchados y trabajados de forma conveniente. Esa base comunitaria necesita que el trabajo se desarrolle con equipos multidisciplinares, tanto en los propios servicios de SM, como saber integrar a los profesionales de otros niveles asistenciales o institucionales. Esta acción implica, de forma ineludible tener que desarrollar dos instrumentos básicos: la relación en base a lo que se conoce como interconsulta y enlace y que articula el principio básico de la coordinación de los servicios y dispositivos que operan en ese territorio comunitario concreto.
En esta nueva definición del marco asistencial para los problemas de SM de la población es necesaria una redefinición del nivel que atiende a los procesos en las fases de agudización de los problemas de SM, desde luego ese marco es el de la asistencia general habitual, por ello los Hospitales Generales deben incorporar este tipo de asistencia especializada como la de cualquier otra especialidad sanitaria. Bien es cierto que se deberán establecer las normas de fiabilidad y seguridad precisas y que se desarrollarán sin menoscabo de los derechos y de la autonomía de las personas que padecen problemas de SM. En muchas circunstancias se precisa un apoyo suplementario al alta, con acciones terapéuticas intensas y especializadas que complementen las desarrolladas en el ingreso y que ayuden al retorno a la comunidad, esos cuidados se desarrollan en lo que se conoce como dispositivos intermedios (hospitales de día, comunidades terapéuticas, centros de día, centros de trabajo protegido), el estado actual de la ciencia y la experiencia adquirida tras treinta años de la reforma asistencial merecen una nueva reformulación, así como la integración con los recursos existentes y diseñados por otros marcos institucionales o dependencias administrativas, por ejemplo los servicios sociales.
La pandemia por el covid-19 ha evidenciado, también en SM, un tipo de asistencia que se ha estado generalizando y nos pone en evidencia que estamos caminando hacia la tele-asistencia en la atención de los problemas de SM. Una teleasistencia que debe ser formulada con claridad y atender a las especiales características de la asistencia a los problemas mentales. La teleasistencia no es hacer consultas telefónicas, tampoco es la realización de sesiones por videollamadas. La teleasistencia precisa del desarrollo de plataformas fiables, seguras y que sepan realizar dos principios fundamentales: almacenar el registro de la actividad y guardar la confidencialidad de la intervención.
Con estas formulaciones estratégicas está claro que afecta de lleno a la formación en el campo de la SM, tanto a nivel de pregrado, como en la organización de la formación MIR y en los programas de formación continuada. Señalar dos líneas fundamentales: la necesidad de reconocimiento formativo específico en los temas de la SM de la infancia y la adolescencia, tanto en la especialidad de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia como de Psicología clínica de la infancia y la adolescencia. La segunda línea, consiste en el reconocimiento de un Área de Capacitación Específica (ACE) en Psicoterapia, que incluye tanto a la formación en el MIR de Psiquiatría como en el PIR de Psicología Clínica, una formación en un instrumento terapéutico específico del campo profesional de la SM que excluya prácticas muy discutibles y sin evidencia clínica alguna.
Formular políticas de investigación, innovación y desarrollo (I+D+i), ya que esa dotación presupuestaria y el establecimiento de líneas y equipos de investigación consiguen resultados de aplicación casi inmediata. Tanto las convocatorias I+D+i como las del FISS deben tener una línea de investigación en SM, donde se contemple la epidemiología de los trastornos mentales, la relación entre genética y ambiente en la etiología de los padecimientos mentales, las investigaciones de instrumentos diagnósticos y terapéuticos, más allá de los ensayos clínicos, aunque los incluyan.
Se debe incluir los criterios que definan la metodología de evaluación y la formulación de indicadores generales y muy concretos, así como la forma en que se debe canalizar la información al SNS, potenciando un sentido de pertenencia al SNS.
En estos aspectos es preciso obtener un consenso científico-técnico y político-administrativo, para que el documento recoja básicamente dos líneas: la praxis clínico-asistencial y la de los derechos de las personas afectas de problemas de SM y de sus familias. Conseguido este consenso básico, que llevará su tiempo para que no predominen las rigideces funcionales de algunos sectores, el Consejo Interterritorial del SNS deberá aprobarlo, para que luego las diferentes CC.AA. prioricen las líneas estratégicas según el grado del desarrollo de los servicios de SM en cada CC.AA.
La Estrategia de SM representa un conjunto de acciones y de líneas que se complementan entre sí. A diferencia con otras estrategias del SNS, como pueden ser el cáncer, la diabetes, la insuficiencia cardiaca, el ACVA, que son unas estrategias dirigidas a procesos concretos de enfermar, la estrategia de SM incluye todo un ejercicio profesional, científico-técnico, que incluye a profesionales de diferentes titulaciones y experiencias y que deben trabajar en equipo de forma complementaria, superando las diferencias propias de esas titulaciones.
Estas diferencias con otras estrategias y las especificidades propias de la SM, otorgan a esta estrategia una relevancia muy particular y es necesario que se construya con una estructura que sea adecuada para darle sentido y comprensión. No puede ser una sucesión o mera enumeración de líneas, más o menos relevantes, sino que debe tener una organización interna fundada en una construcción de lógica formal: temas clínicos, temas asistenciales, temas sociales, formación e investigación, responden a esta organización estructural comprensiva. Una comprensión lógica para los profesionales sanitarios de dentro y fuera del sistema de SM, pero también para los responsables político-administrativos y para el conjunto de la población.
Labor pedagógica para, con humildad y sensibilidad pero con firmeza, poder trasmitir las muchas dudas y algunas certezas de las que disponemos en esta práctica clínico-asistencial y científica.
José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).
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