Lunes, 15 de enero de 2024. Ya se ha cumplido uno de los objetivos de la actual Ministra de Sanidad del Gobierno de España: ya tenemos una Comisionada para la Salud Mental del Gobierno de España.
Hace mucho tiempo existió un responsable para la coordinación de la salud mental tanto a nivel del gobierno central, como en las Comunidades autónomas (CCAA). Fue la época de realizar el documento para la reforma de la asistencia psiquiátrica y de salud mental, por primera vez se hacía este tránsito de la asistencia psiquiátrica a la salud mental, que se consagra con la inclusión de los términos y de los dispositivos asistenciales alternativos en la mismísima Ley General de Sanidad (LGS), en sus artículos 22-24.
Tras esta etapa se realizó un fantástico análisis de inclusión en los servicios de atención sanitaria especializada, al principio causó entusiasmo: por fin se normalizaba la atención a los trastornos mentales. Tampoco esta opción fue suficiente para recomponer y fortalecer los servicios de salud mental y, a lo largo del tiempo, se vació de contenido el lenguaje para decir solo palabras, casi sin sentido. Todos los gestores, fuesen de la ideología que fueran, repetían las mismas palabras, pero sus desarrollos no eren los mismos, más bien eran dispares. En nada se parecía lo que hacía la comunidad del Principado de Asturias y lo que hacía la Comunidad de Madrid, usando ambas las mismas palabras. Incluso con el devenir del paso del tiempo muchas cosas se quedaban en el camino, incluso en las CCAA más progresistas.
La pandemia evidenció que los servicios de salud mental eran insuficientes para dar respuesta a la creciente demanda, una demanda que mayoritariamente se refería a los malestares de la vida cotidiana y a la reacción/adaptación a esa realidad de la pandemia. De forma “peculiar” se confundían los síntomas reactivo-adaptativos, por el efecto de una enfermedad somática y por el hecho de la pandemia, con trastornos mentales establecidos o se distorsionaba el incremento de conductas autolíticas con el incremento de tasas de suicidio más allá del incremento interanual que venía produciéndose desde el año 1980 hasta la actualidad.
Casi simultáneamente, la estrategia de salud mental del SNS se reedita, ya que desde 2009 no se actualizaba. Tras un parón, por dificultades de configurar los puntos fundamentales de dicha estrategia, se desatasca y se aprueba por el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) y se completa con un plan de acción que la desarrolla para el periodo 2022-2026. Es evidente que no es una respuesta holística, sino que establece unos pasos para ir avanzando hacia una atención a la salud mental de la población con respeto a los derechos humanos y con dignidad en la prestación de los servicios.
En este contexto surge el nombramiento de la Comisionada para la Salud Mental, algo a destacar y alabar en la sensibilidad del nuevo Ministerio de Sanidad, sobre todo para buscar un poco de cordura de cara a introducir criterios homogéneos en la programación, planificación, financiación, dotación de recursos profesionales, definición de los dispositivos asistenciales con la visión actualizada y la cohesión en la totalidad del SNS en todas las CCAA, que se supere el desarrollo irregular y heterogéneo de los servicios asistenciales en las diferentes CCAA.
La primera tarea de la nueva Comisionada es apasionante: organizar con eficiencia su propio comisionado. No es fácil porque tiene funciones muy diversas con unos límites muy poco precisos y sabiendo que la responsabilidad gestora directa corresponde a las CCAA, por lo que se debe evitar la colisión en el marco de las competencias de cada nivel político-gestor-administrativo.
En el seno de esa organización interna sería recomendable diferenciar: la parte propia del comisionado para su propio funcionamiento y, en segundo lugar, la organización institucional con las CCAA, cuyo punto final se sitúa en el CISNS.
Existen dos temas pendientes de gran relevancia, sobre los que tendrá que tomar decisión de forma inmediata: la propuesta de ley de Salud Mental que potencia Podemos, que decayó con el final de la legislatura, pero que ha anunciado que volverá a presentar. El segundo tema consiste en resolver la presión existente para promulgar un Plan Estatal para la prevención y atención de la conducta autolítica.
En relación con la ley de Salud mental, es muy oportuno evaluar la pertinencia y adecuación de la propuesta. Una de las dificultades de la SM en España deriva de su propia importancia clínica y asistencial y del reconocimiento de las complejidades y singularidades que le son propias, que permanecen sin abordar de forma adecuada en la mayor parte de las alegaciones que se realizan. Es evidente que existen resistencias, sociales y profesionales, al avance de un modelo que contemple los derechos humanos en sentido amplio, el trabajo diversificado en el contexto socio-familiar y una perspectiva de abordaje verdaderamente interdisciplinar y con vocación preventiva y de promoción de la SM. Por ello precisamos poner el foco de la atención política, técnica e ideológica para afrontarlas y avanzar con la pujanza de diversos sectores profesionales, sociales y políticos. Esta nueva dirección de la acción debemos hacerla con energía, ideas claras y participación socio-comunitaria y profesional. El instrumento más consistente para hacerlo es la estrategia de SM.
De hecho, Niall McLaren (2023) ya ha lanzado un reto clave, “el modelo biomédico, que se centra predominantemente en el diagnóstico, la medicación y la reducción de los síntomas, prevalece en todos los sistemas de salud mental existentes. Como resultado, los determinantes sociales que impactan la salud mental de las personas a menudo no se tienen en cuenta…”. De aquí se obtienen dos conclusiones: La psiquiatría actual infringe de manera rutinaria y sistemática prácticamente todas las leyes y tratados sobre derechos humanos sancionados internacionalmente, sin ninguna justificación científica; y, en segundo lugar, aparte de los psiquiatras, el mundo se está alejando de la idea de que, cuando se trata de personas con problemas mentales, las formas y estándares de tratamiento de hace cien años están bien. Este trabajo de McLaren está fundamentado en un informe de WHO y la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (OHCHR) de este mismo año (2023) y que concluye que la psiquiatría institucional no cederá de buen grado, basta con mirar a los editores de revistas: ni siquiera quieren saber que existen la OMS o el OHCHR. La ley se estrellaría en aplicarla, entonces ¿de qué sirve promulgar algo que no se va a plicar por quienes corresponde hacerlo?
El proyecto de proyecto-ley nos sitúa ante una confusión muy patente, por lo que no es pertinente esta ley porque tiene el peligro de incrementar el sentimiento de estigmatización e hiperseñalamiento de lo referente a la salud mental, a nadie se le ocurriría realizar una ley para la cardiología o la endocrinología. Además, su redacción resulta equívoca al mezclar continuamente niveles, fuentes de información y tipo de documentos. En ocasiones parece que es una declaración de intenciones, en otras una lista de reivindicaciones, en otra una solicitud de protocolo, se invaden competencias de las CCAA, por lo que se debe ser muy cuidadoso, se confunde la acción legislativa con el abordaje de puntos específicos (por ejemplo, el suicidio y la covid-19). En definitiva, no resulta una ley clara, ni coherente, ni consistente y llevaría más a la confusión que a la posibilidad de su implementación y desarrollo.
Introduce la formación de profesionales y la investigación, que son campos muy concretos que deben abordarse específicamente en los niveles que compete y no en el seno de una ley segregada del conjunto del SNS. Esta segregación del SNS hace que sea un factor determinante a señalar, pues se puede favorecer el estigma en vez de afrontarlo con decisión. Solo la integración en el conjunto del SNS contribuirá a que el estigma disminuya, hasta su deseable desaparición, en pro de contemplar la aplicación de los DD.HH., también a las personas que padecen
En cuanto al Plan de abordaje de la conducta suicida, simplemente señalar que ya está formulado en el seno de la estrategia de Salud Mental del SNS. La Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud contempla la línea 3 como la de prevención, detección precoz y atención a las conductas autolíticas, pero establece una serie de enlaces con las otras líneas estratégicas, construyendo un verdadero plan del suicidio si se implementa la estrategia en su conjunto por parte de las CCAAA:
- Investigación: Promover un sistema de registro, que unifica los límites conceptuales, así se relaciona la línea 3 y con la línea 10, donde se formula la investigación, innovación y conocimientos en Salud Mental.
- Mejorar el funcionamiento de los servicios asistenciales de Salud Mental: Incrementar los recursos profesionales en número, así como la competencia profesional y coordinación de redes y servicios, incluyendo la intervención longitudinal, lo contemplado en la línea 3, que interactúa de forma positiva y fundamental con la línea 4, donde se aborda la atención a las personas con salud mental basada en el modelo de recuperación en el ámbito comunitario y con la línea 7, referida la necesaria coordinación entre los recursos comunitarios dependientes de diversas instituciones y administraciones. Además, es preciso incluir a las familias en todo el proceso, incluida la fase de “supervivientes” o “sobrevivientes” del suicidio, contemplado en la línea 4 (referida con anterioridad) y a la línea 6 donde se formula específicamente la atención e intervención familiar.
- Formación de los profesionales, tanto a los de Atención Primaria (Estrategia de Atención Primaria, BOE de febrero de 2018) y especializada, como colaborar con otras redes comunitarias y de educación. En este caso a la línea 3 se le añade lo contemplado en la línea 9, formulada específicamente para la formación de los profesionales, por lo tanto, es cuestión de contemplar en estos programas formativos, tanto de pregrado, como de postgrado y en la formación continuada, los temas correspondientes a las conductas autolíticas.
- Servicios Telefónicos de emergencia: La Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2022-2026, dedica la línea estratégica 3, de forma exclusiva, a la prevención de la conducta suicida: Prevención, detección precoz y atención a la conducta suicida. En el Plan de Acción de Salud Mental 2022-2024, contempla la prevención, detección precoz y atención a la conducta suicida, con la creación de un teléfono de información 24/7, gratuito y confidencial, para ofrecer atención profesional y apoyo ante la conducta suicida a personas afectadas y familiares, con capacidad de derivación rápida a los servicios de emergencias correspondientes.
El Ministerio de Sanidad promueve la Línea 024 de atención a la conducta suicida, que se trata de un servicio de ayuda a las personas con pensamientos, ideaciones o riesgo de conducta suicida, y a sus familiares y allegados. Esta ayuda se presta básicamente: (i) contención emocional a través de la escucha activa por los profesionales de la Línea 024 y, en su caso, (ii) la recomendación de contactar con los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud o (iii) la derivación al servicio 112, en los casos en los que se aprecie una situación de emergencia.
Desde su puesta en funcionamiento (el 9 de mayo de 2022) hasta el 31 de julio de 2023, la línea telefónica 024 ha atendido 151.132 llamadas. Los datos obtenidos son los siguiente:
- Derivación a emergencias: 1.486 llamadas fueron derivadas a los servicios de emergencia 112.
- Perfil: El 56,7% son mujeres y el 43,3%, hombres. El 51,44% de los casos, quien efectúa la llamada es la persona usuaria del servicio. Un 9,8% son allegados; un 14%, otros; y el 24,65% no se identifica la relación.
- Niveles de riesgo: El 19,6% de las llamadas se identifica como un riego bajo de suicidio; el 22,6% son de riesgo medio; el 10,3% se consideran de riesgo medio-alto. El riesgo alto de suicidio se ha identificado en el 6,1%. En el 10% de las llamadas se comunica ideación suicida.
- Los medios de comunicación: Se reconoce la importancia de los medios de comunicación en este tema. Se elaboró un documento donde se explicitan los acuerdos llevados a cabo por profesionales de la información, policía, bomberos, familiares sobrevivientes o supervivientes del suicidio y profesionales sanitarios, este trabajo se encuentra disponible en la página web del Ministerio tanto el decálogo, como el manual comprensivo y las orientaciones para evitar el estigma. De esta suerte la línea 3, interactúa con las líneas 1 (Autonomía y derechos, atención centrada en la persona) para abordar el estigma como gran prioridad y la línea 8 de gran trascendencia en este caso: la participación ciudadana, para lo que habrá que habilitar las condiciones y criterios para establecerlo.
- Los adolescentes: Organizar la provisión de cuidados de forma coordinada, para ello se ha realizado el reconocimiento de la especialidad de Psiquiatría Infancia y Adolescencia, integrando la atención específica a los adolescentes por profesionales específicamente formado y en dispositivos específicos. Esto hace que se vea claramente la interacción de la línea 3 con la línea 4, ya referida con anterioridad, donde se aborda la atención a las personas con salud mental basada en el modelo de recuperación en el ámbito comunitario; la línea 5 se dedica en concreto a la salud mental de la infancia y la adolescencia y la línea 6, ya referida, dedicada a la atención e intervención familiar.
- Evaluar la letalidad de los medios empleados para la conducta autolítica: Saber que las mujeres utilizan, en general, medios menos letales (p.e. fármacos) que los hombres que son medios más letales (p.e. ahorcamiento, precipitación), se debe considerar que en España la utilización de armas de fuego es excepcional por la dificultad de acceso a ellas. En este tema interactúan con la línea 3, la línea 2 (Promoción de la salud mental de la población y prevención de los problemas de salud mental), la línea 6 (ya referida a la atención e intervención familiar), la línea 8 (ya referida como participación ciudadana) y la línea 9 (fundamental incluir estos temas en la formación de profesionales).
En este sentido existen unas líneas estructurales fundamentales a desarrollar, mientras acontecen más cambios en los cimientos del sistema:
- Financiación suficiente, con el fin del sostenimiento de lo existente y creación de programas nuevos y que son necesarios. Es importante este punto, solo el 5% del presupuesto sanitario se dedica a la SM, es evidente que es una financiación insuficiente y se precisa priorizar la SM en los presupuestos con recursos económicos finalistas, para tener una atención de SM moderna y de calidad.
- Implementar y desarrollar la especialidad de Psiquiatría de Infancia y adolescencia: Era una gran carencia que quedaba siempre pendiente. Integrar esta atención a la población infanto-juvenil es una prioridad para desarrollar contenidos de promoción y prevención de la SM y para la integración de la atención a la familia.
- Fortalecer el trabajo comunitario: El trabajo comunitario es algo más que un enunciado, más o menos afortunado, es un estilo de trabajo que persigue integrar a los recursos comunitarios en y para el trabajo de los dispositivos asistenciales directos, además permite plantearse la participación comunitaria en el proceso y activa los programas preventivos, la integración de las personas con problemas de SM y el trabajo interinstitucional, con el fin de abordar con solvencia los determinantes sociales de la salud mental.
- Estimular el desarrollo de los derechos humanos en las personas con problemas de SM: incluyendo la disminución de las sujeciones mecánicas, evitar las intervenciones involuntarias, potenciando actividades que combatan el estigma de los padecimientos mentales.
- Actualizar los recursos humanos: Es importante huir de meras formulaciones de los recursos en base a las ratios de profesionales, sino que se precisa definir los programas asistenciales, las coberturas y los profesionales necesarios para la atención de calidad y, en base a ello, dotar de recursos profesionales con los perfiles que sean precisos y necesarios.
- Favorecer las psicoterapias: rescatar la formación psicoterapéutica en los profesionales y que se transforme en una actividad clara y preferente en el desarrollo asistencial de la atención a las personas con problemas de salud mental.
- La formación: Es preciso coordinar la formación en SM en los tres niveles formativos: pregrado, formación de postgrado y formación continuada. Potenciar y desarrollar las plazas de profesorado universitario en el seno de los servicios, por razones obvias de disminuir la tensión existente entre ambos niveles. Según OMS & OHCHR se precisa una línea nueva de formación para establecer el cambio total que precisa la psiquiatría y los psiquiatras, habrá resistencias sobre todo en el mundo de la academia, pero hay que iniciar los pasos porque el tiempo para este cambio de paradigma precisará de mucho tiempo.
- La investigación: debe potenciarse establecer líneas prioritarias de investigación en SM y la correspondiente dotación presupuestaria para llevar a cabo esas líneas de investigación, tanto epidemiológica, como terapéutica (farmacológica y psicoterapéutica) y clínica (cuadros clínicos, psicopatología, genética, medios diagnósticos).
- Consejo asesor de SM del SNS: En el plano organizativo interno podría ser una estructura de interés compuesto por unas 15 personas de ámbitos procedentes del campo multiprofesional (Psiquiatría, psicología, enfermería de salud mental, trabajo social) y multiinstitucional (servicios asistenciales, universidad, asociaciones científicas y asociación de familiares de pacientes), que colaboran en la elaboración por consenso los puntos anteriormente señalados, siguiendo las orientaciones aportadas por la Comisionada para la Salud Mental.
Espero que no se cumpla lo que dijo Martin Luther King: “Para tener enemigos no hace falta declarar una guerra<, solo basta decir lo que se piensa”. Matizando lo que Arthur Schopenhauer formuló más filosóficamente: “Lo que odia el rebaño es aquel que piensa distinto; no es tanto la opinión en sí, sino la osadía de querer pensar por sí mismo, algo que ellos no saben hacer”, quizá porque no se ha trasmitido el requisito de José Ortega y Gasset: “cada vez que enseñes, enseña también a dudar de aquello que enseñas”. Se puede aplicar a muchos ámbitos.
Dicen que la SM está de moda, malo si es una moda. La Comisionada tiene una delicada labor por delante, buscar consensos, incluyendo devolver la ilusión y la esperanza de profesionales y población. Habrá que tomar decisiones y ya nos avisaba Antonio Machado que “es propio de aquellos con mentes estrechas, embestir contra todo aquello que no les cabe en la cabeza”, puesto que no se debe olvidar que, como dijo Marco Aurelio, “todo lo que escuchamos es una opinión, no un hecho. Todo lo que vemos es una perspectiva, no una verdad”.
El Dr. José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).
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